Por dónde empezar

Cuidar al Adulto Mayor es una responsabilidad de todas las generaciones.
Reconocer la irreversibilidad e inevitabilidad del proceso de envejecimiento y disponerse a discutir proyectos para que esa etapa pueda ser vivida en plenitud por aquellos que lleguen a esa edad, es el primer paso en la toma de conciencia que se busca desde este PROYECTO SESAMO.
SESAMO se desarrolla desde una óptica republicana, mediante la organización social que construye y mantiene sus derechos.
Los resultados de nuestra movilización e iniciativas deben verse en esta generación, con adultos mayores organizados y vigilantes de sus derechos pero también colaborando en inventar para esta generación y las que vienen un futuro mejor.

jueves, 10 de abril de 2014

¿De qué hablamos cuando hablamos de Sistema Nacional de Cuidados?


Por lo que se ve en todas las plataformas de la listas del FA para las próximas elecciones, el Sistema de Cuidados es una figurita repetida. Sin embargo, no se ha hablado mucho sobre qué significa ésto del Sistema Nacional de Cuidados .
 Me parece demasiado importante como para no debatirlo  y dejar que quede solamente en manos de los “entendidos”, como sucedió con tantos otros temas en vísperas de las elecciones pasadas, como la Reforma de la Salud, por ejemplo. (que por suerte viene saliendo muy bien, pero que cuando apareció, la mayoría no entendíamos en qué consistía ).

En lo personal, yo creo que no hay un solo sistema de cuidados, sino varios. Hay un sistema de cuidado de infantes y  niños en edad inicial, hay otro sistema de cuidados para enfermos crónicos y otro para adultos mayores y cada uno tiene sus propias características y formas de financiación.  

En los tres Sistemas me parece que su denominador común es que debemos hablar de cuidados institucionalizados. En algún momento se habló de pagar una asignación especial a las mujeres que cuidan otras personas. En lo personal, creo que ese modelo no brinda ninguna seguridad sobre la calidad, duración y seriedad de dicho cuidado y su control es imposible, por lo que se transformaría en una transferencia sin ninguna contraprestación clara y controlable. En cambio un cuidado institucional que puede ser mejor controlado, sería razonable y alcanzable.

También me parece que para  los 3 Sistemas  deben compatibilizarse los medios públicos de financiación, con la ejecución privada, aunque no descarto ejecutores públicos tampoco, pero nunca en exclusividad.

Me parece que la experiencia de los CAIF y otras describen bastante bien el camino  a recorrer para el cuidado de niños, que consistiría en la apertura y generalización de este tipo de centros en cada barrio. 

Para los enfermos crónicos y minusválidos no lo tengo estudiado y no me animo a tirar ninguna línea, prefiero leer algo por lo que agradecería que me hicieran llegar materiales.

Para mí, el SdeC de los adultos mayores es el más caro e importante en monto y me parece que su financiación será el punto más controvertido de todo lo que se discuta.  
Por tanto, para entender por dónde van mis ideas al respecto, necesito aclarar (y aclararme) conceptos sobre qué es un SdeC del AM y sobre el sentido y destino de la Previsión Social y de las Jubilaciones. Estos temas yo los veo muy interrelacionados y en un país pequeño y con recursos limitados, entiendo que no se puede tratar uno, sin repensar y reformular  los otros.

Empiezo por esta pregunta:
¿qué significa Previsión Social?

Desde tiempos remotos y hasta el siglo XIX, los ancianos y los enfermos eran cuidados por sus familiares.
El Seguro Social obligatorio nace en la Alemania de Bismark (1880) como previsión de salud comunitaria, porque ya se observaba que la masa trabajadora no era capaz de solventar los costos que un quebranto de salud del pater familia ocasionaba. Estas situaciones, así como la muerte del proveedor sumían en la miseria a la familia  entera. El Seguro Social Obligatorio, emparentado fuertemente con las concepciones masónicas que bregaban por la desaparición de la dependencia de la caridad  tal como era entendida por la Iglesia, crea una responsabilidad colectiva y rápidamente fue incorporándose en las legislaciones nacionales en los estados luteranos primero y luego en el resto de Europa, especialmente después de la primer guerra mundial.
En el período interguerras y como parte de su política del New Deal,  FD Roosevelt presenta la iniciativa de Seguro Social Obligatorio  en USA a comienzos de los años 30.  Y ya en ese entonces se comienza a visualizar que era necesario proveer cobertura para la vejez. FDR en su discurso ante el Congreso al presentar la iniciativa expresó: “la civilización de los últimos cien años, con sus increíbles cambios industriales, ha tendido a hacer la vida mas y mas insegura. Los jóvenes han empezado a temer lo que será de ellos cuando les llegue la vejez” 

Posteriormente los conceptos de Prevision y Seguridad Social  han seguido evolucionando y las herramientas jurídicas también, hasta una definición comprensiva como las que vemos ahora:
“La seguridad social es  un instrumento jurídico y económico que establece el Estado para abolir la necesidad, definición que incluye el derecho del ciudadano de un ingreso para vivir y a la salud” (Ruiz Moreno, Ángel  Guillermo, Nuevo Derecho de la Seguridad Social,  Capítulo V. “La Seguridad Social en México, su Origen y su Desarrollo”, Ed. Porrúa, 3ª edición, México, 1999, pp. 57 a 78.

La Seguridad Social es el conjunto de regímenes y normas adoptadas por el Estado que tienen como objetivo mantener el nivel de vida de la población y asistir a los necesitados, mediante prestaciones en dinero y servicios, cuando son afectados por contingencias consideradas socialmente protegibles.

 ¿qué es y qué funcionalidad social tiene la Jubilación?

 “La jubilación es el acto administrativo por el que un trabajador en activo, ya sea por cuenta propia o por decisión ajena, pasa a una situación pasiva o de inactividad laboral tras haber alcanzado la edad máxima para trabajar o bien la edad a partir de la cual se le permite legalmente abandonar la vida laboral y obtener una retribución por el resto de su vida. Al retirarse de su trabajo, el trabajador tiene el derecho legal de recibir las prestaciones correspondientes. La legislación laboral de cada país estipula condiciones diferentes al respecto” (http://www.e-conomic.es/programa/glosario/definicion-jubilacion)

Otra definición dice: “Es la acción por la que una persona trabajadora activamente, tanto por cuenta propia como por cuenta ajena, pasa a ser inactivo laboralmente, es decir, que deja de trabajar al darse una serie de razones, como edad, problemas físicos, etc.
Este cese definitivo de trabajo implica directamente la no obtención de sus ingresos mensuales, por ello, cuando una persona se jubila recibe mensualmente una prestación económica de por vida”.( http://es.wikipedia.org/wiki/Jubilaci%C3%B3n)


En todas estas definiciones se encuentra  el concepto de “prestación económica” en  “dinero y servicios”. Sin embargo, una visión simplista y popular del asunto ha transformado la jubilación y la Previsión Social principalmente, en una transacción de dineros.
El corazón de la responsabilidad del Estado hacia sus ciudadanos que han cumplido su vida laboral, con la excepción de otras prestaciones que parecen ser secundarias y menores, se centra en definir una cierta renta mensual, a partir de complejas transacciones técnico políticas,  con la cual se entiende que recibiéndola, el ex trabajador puede comprar en el mercado los servicios que cubren sus necesidades y le permite vivir dignamente el resto de sus días. No es propósito de esta reflexión cuestionar el monto ni los criterios de adjudicación de esas  rentas (que además no es una única e igual para todos, sino que está relacionada con el monto aportado), ni tampoco discutir sobre la magnitud de otras prestaciones no monetarias que el BPS desarrolla, salvo para decir que, al menos en el imaginario popular, estas no son la actividad principal del banco.

Pero sí me interesa  referirme a la posibilidad de que pensemos en que la responsabilidad del Estado pueda ser devuelta a los cotizantes de otra forma, no solo con dinero.
Este punto es importante: si bien el trabajador cotiza mensualmente y en forma obligatoria en dinero, la Previsión Social y la Jubilación pueden consistir en prestaciones económicas que consistan en dinero, o en servicios, o en una combinación de ambos.
Cuando nos encontramos discutiendo sobre un Sistema de Cuidados y teniendo en cuenta los costos que tendría un verdadero Sistema de Cuidados que realmente cumpla sus objetivos, parece imposible no dirigir la mirada al BPS y a las AFAPs como financiadores de cualquier SdeC, con los dineros que administran y a su vez, parece imposible no dirigir la mirada hacia los beneficiarios de dicho sistema para que se entienda que no puede ser viable un SdeC que no se alimente al menos en parte, de los derechos jubilatorios de las personas.

Para entender mejor ésto es necesario pensar empáticamente desde el jubilado. 

¿cuáles son las necesidades de un jubilado/a? ¿cómo las cubre?
Voy a intentar hacerlo ahora:   El jubilado/a recibe el dinero de su jubilación y con él resuelve sus necesidades básicas, las cuales pasan por Seguridad, Entretenimiento y Salud. Si puede y su jubilación lo permite, dedica el resto de sus ahorros a otras actividades, como apoyar a familiares jóvenes, o financiar algún negocio menor. Pero el grueso del monto de la jubilación se usa para mantener la calidad de vida adquirida hasta el momento de la jubilación.
Evidentemente, cada adulto mayor, en función de su nivel adquisitivo anterior  tendrá expectativas diferentes sobre qué significa contar con prestaciones de Salud, Entretenimiento o Seguridad. Para satisfacer esas expectativas, el AM (o sus familiares) hacen uso de sus rentas jubilatorias y de poseerlos, de sus ahorros.
Lo interesante de este proceso es que, a medida que se recorren las etapas del envejecimiento, (AM autoválido, AM autoválido contenido y AM no autoválido), cada vez más los seres humanos requerimos lo mismo, sin importar los niveles adquisitivos de los que partimos. La vejez y la muerte nos igualan.

Pero volviendo a la línea central de mi pensamiento:
¿dónde busca satisfacer el jubilado sus necesidades básicas?
Por el momento, no tiene otro lugar que el mercado.
Y lo busca a través de distintas modalidades. Para lograr seguridad, el AM requiere un techo, pero con éste no alcanza. La seguridad no se logra con el techo, aunque éste sea imprescindible. En la mayoría de los casos en Uruguay el AM es propietario, pero igualmente hay muchos AM que alquilan y al pasar a jubilarse, el costo del alquiler es un problema insalvable. Este aspecto ha sido reconocido por el BPS, que tiene una línea específica de viviendas sociales que entrega en usufructo, pero no en propiedad, a los jubilados necesitados, que son sorteados.  Pero igualmente, aún cuando el techo esté solucionado, esto no satisface la necesidad de seguridad del AM.
Por lo tanto, el AM busca en el mercado alguien que le proporcione compañía y cuidado en sus momentos vulnerables. Cada vez más, trabajadores aun de escasos ingresos pagan cuotas para acceder a un sistema privado de cuidado prepago. Estos sistemas privados, se aseguran en la cuota el equilibrio justo entre sus ansias legítimas de lucro y la necesidad y capacidad de pago de sus usuarios cautivos. Algunos usuarios contratan porque no tienen parientes, otros porque no desean molestarlos, pero los sistemas privados de compañía han crecido geométricamente en toda Latinoamérica en el último decenio. Y cuando el trabajador se jubila, sigue pagando este derecho a recibir el servicio, de su jubilación.
Antes pasaba lo mismo con el derecho a las prestaciones de salud. Hoy el FONASA ha creado una revolución en este tema y dentro de poco (ojalá) toda la población tendrá un lugar donde recibirá su prestación de salud en forma gratuita o subsidiada por el Estado.
Si por entretenimiento entendemos cómo aprovecha el tiempo el AM, veremos también que hay una serie de ofertas privadas y varias públicas, sobre todo en lo referente a lo cultural (excelentes posibilidades a través del SODRE, IMM, MEC, etc)y en el transporte público,  pero casi nada en lo referido al cuidado físico y gimnasia, salvo excepciones veraniegas. No quiero dejar pasar el Turismo Social, algo importantísimo que se está logrando en este decenio.  Hay varias ONGs dedicadas a la atención del AM y a su socialización, con costos razonables, que también el AM las cubre con sus rentas jubilatorias.

Entonces, si éstas son las necesidades básicas de los AM y  las cubre usando las ofertas del mercado y pagándolas con sus rentas jubilatorias, 

¿para qué se necesita el Sistema de Cuidados?
Básicamente, la respuesta está en que el AM es el elemento vulnerable de la transacción porque negocia individualmente y con una necesidad por resolver y  porque es tomador de los servicios que el mercado ofrece. Esto hace que el AM y sus familiares terminen pagando fortunas por malos o mediocres servicios, o que directamente no puedan hacer uso de los servicios y los cuiden en sus casas, a costa normalmente, del trabajo no reconocido de las mujeres del hogar.
Un Sistema de Cuidados que otorgara al Estado un protagonismo en este escenario de los AM significaría una protección mayor, un avance en las políticas de Previsión Social del país, entendidas de acuerdo a las grandes definiciones vistas al comienzo.

¿En qué consistiría dicho Sistema de Cuidados? 
Me gustaría presentar mi visión al respecto.
En resumen podríamos presentarlo como en la habilitación de centros de Cuidado Integral al AM, controlados por un regulador estatal, que presten servicios en las 3 etapas del envejecimiento, según un Protocolo Básico de Atención al AM, consensuado entre los técnicos del Estado  y los representantes de los usuarios y de los prestadores del Sistema de Cuidados. Por tanto, los AM recibirían inicialmente solo espacios de Entretenimiento y Seguridad, así como Atención Primaria de Salud, para luego requerir servicios de Contención ( cuida- dos nocturnos permanentes o temporales, control de medicación a distintas horas del día, además de los servicios anteriores) hasta finalmente requerir internación y cuidados permanentes. Estos centros deberían contar con una Comisión de Control integrada entre otros, por representantes elegidos por los propios usuarios. Este requisito de participación es parte integral de la propuesta en el entendido que la participación mantiene activo al AM y es la garantía de la calidad del servicio en tanto que el control lo ejercen los propios interesados y el Estado sólo intervendría en caso de conflictos.
El sistema de cuidados requiere en primer lugar la existencia de estos centros (oferta) y la participación voluntaria de los AM (demanda), así como un financiador (el Estado)

¿De dónde saldría el dinero para pagar estas prestaciones? 
Mi respuesta es que saldría de las propias jubilaciones de los usuarios.
¿De qué forma? Mediante un cálculo del costo de las distintas prestaciones disponibles, tal como en el sistema mutual de salud, el Estado paga los cuidados según una tarifa preestablecida y negociada con los prestadores, según los usos registrados.
Luego el Estado debita el monto de la renta mensual de cada usuario. Cuando ésta no alcance, la subsidiará.

¿Por qué pienso que el dinero alcanza?
En primer lugar porque si miramos el problema desde otro ángulo y calculamos el ahorro generado desde el inicio de la vida laboral de un trabajador hasta los 65 años y luego mantenido generando intereses para ser usado solo cuando el usuario lo requiera (tal vez lo requiera recién a los 70 o a los 80 años) que pagaría su estadía en el Sistema Nacional de cuidados,  el monto a pagar es apenas una parte de lo que hoy cualquier trabajador aporta al BPS. Esto es cierto no para los valores de mercado actuales, inflados por la especulación de los prestadores particulares, sino para los costos reales de la prestación de los servicios.
En segundo lugar, porque muchos de los servicios requeridos por el sistema de cuidados del AM que yo imagino ya están siendo pagados por el BPS, pero están siendo ineficientemente usados porque no existe buena coordinación ni privados que negocien ente ellos y con las instituciones públicas para optimizar costos, porque igual pueden transferir los costos al usuario (AM vulnerable o familiares igualmente vulnerables)

 Sobre la dinámica de funcionamiento de los centros de cuidados y su vinculación institucional al SdeC del AM, en Proyecto SESAMO también podemos presentar un modelo, pero me parece que por el momento los conceptos a discutir  son bastante complejos en la etapa de diseño estructural del SdeC, como para agregar los aspectos más funcionales en esta etapa. El que lo desee, puede leer entradas más viejas de este blog, donde describimos con detalle el modelo de cuidados que promovemos.