La larga marcha hacia un Sistema Nacional de Cuidados en Uruguay (segunda nota)
Por Jorge Papadópulos
A lo largo de los últimos seis años, la agenda política ha incorporado la creación de un Sistema Nacional de Cuidados. Las organizaciones de las sociedad civil y el gobierno plantean que este sistema debe tener como beneficiarios a las personas mayores (60 o 65 años y más de edad) a las personas con discapacidad -cualquiera sea su edad- y a los niños, fundamentalmente a los menores de 0 a 3 años.
La idea de una Sistema Nacional es muy ambiciosa, significa (al igual que en el Sistema Nacional Integrado de Salud) un modelo de financiamiento, un modelo de gestión y un modelo asistencial. Las preguntas claves son cómo y quiénes financian las prestaciones y beneficios del sistema, qué instituciones y organizaciones lo ejecutan y quién lo gobierna. Implica también delimitar cuidadosamente cuales serán los servicios que se ofrecerán y quiénes y sobre qué bases se van a conceder los servicios.
¿QUIÉNES REQUIEREN SER CUIDADOS?
Una persona con una discapacidad severa precisa una cantidad grande de cuidados y un conjunto de prestaciones muy amplio. Puede precisar ser cuidada todo el día, puede precisar oxígeno, silla de ruedas, personal que le provea de alimentos, aseo y cuidados médicos. Una persona con una discapacidad más leve puede precisar acondicionamiento de su residencia para poder desplazarse dentro de ella, un baño adecuado a sus limitaciones de movilidad o puede precisar tan sólo alguien que lo asista para hacer trámites, pagar cuentas, atender la medicación y/o alimentación que consume. Puede precisar también por tiempo variable, servicios de rehabilitación. Un niño durante su primera infancia puede precisar cuidados personales por el período que dura la jornada laboral de sus padres, debería asistir a cuidados iniciales para recibir estímulos psicomotrices adecuados o podría requerir cuidados a tiempo parcial. También debe tener una atención sanitaria y nutricional adecuada. En este sentido los cuidados comienzan aún antes del nacimiento con la correcta atención de la madre.
Entonces, ¿de los miles de potenciales beneficiarios y la de gran cantidad y variedad de servicios que se podría brindar de acuerdo a las necesidades de estos beneficiarios, quiénes y qué tipo de servicios serían recibidos y ofertados? Tengamos presente que hay 190.000 niños menores de 3 años, más de 400.000 mayores y aproximadamente 150.000 personas menores de 65 años que experimentan alguna discapacidad.
EL CASO DE LOS ADULTOS MAYORES EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
En esta segunda nota analizaremos el caso de los cuidados a los adultos mayores en situación de dependencia y en próximas entregas nos ocuparemos de la discapacidad y la primera infancia.
Debe tenerse claro que una política de atención a la dependencia no es lo mismo que una política para atender el envejecimiento. Atender al dependiente implica la intervención socio-sanitaria cuando una persona presenta una condición que la inhabilita para alguna o muchas actividades de la vida cotidiana (AVC) mientras que atender el envejecimiento es promover una vida saludable con distinto tipo de políticas (económicas, sociales y sanitarias) que comienza con el nacimiento mismo (a aún antes, durante la gestación) de las personas.
La definición de los beneficiarios, tal cual se hace en el enunciado de la propuesta global es el horizonte, el norte de la política pero debemos tener muy claro que el país no cuenta, inicialmente, con todos los recursos financieros y ni siquiera tiene todos los servicios que se podrían ofrecer para toda la población. Si se comprara la disponibilidad de servicios con los que cuenta cualquier país que tenga un gran desarrollo de políticas de cuidados, veremos que no contamos con los recursos humanos ni con la experiencia necesaria para ofrecer servicios de calidad.
Sin duda, y esto hay que enfatizarlo, una política de cuidados es inversión en capital humano, infraestructura, recursos, tecnología adecuada. Y esta inversión tiene retorno en generación de riqueza como lo muestra le experiencia mundial. Pero, de todos modos, hay una inversión inicial que hay que modular de acuerdo a la capacidad financiera del país. Para comenzar de a poco ganando experiencia, y para que lo que se haga se haga bien, hay que privilegiar el acceso, en primer lugar, de los más vulnerables que son aquellos que más debemos cuidar.
¿Y quiénes son los más necesitados de cuidados? Existen criterios consensuados por los organismos especializados de las Naciones Unidas, como la Organización Mundial de la Salud que en el caso de los adultos mayores dicen que los ancianos más vulnerables son:
§ Los muy ancianos (80 años y más)
§ Los que viven solos en una vivienda
§ Las mujeres ancianas, sobre todo solteras y viudas
§ Los que viven en instituciones
§ Los que están socialmente aislados (individuos y parejas)
§ Los ancianos sin hijos
§ Los que tienen limitaciones severas o discapacidades
§ Las parejas de ancianos en las que uno de los cónyuges es discapacitado o está muy enfermo
§ Los que cuentan con muy escasos recursos económicos
PRIMERO LOS MÁS VULNERABLES Y NECESITADOS
Atendiendo a los criterios de vulnerabilidad y a la limitación de recursos y capacidades existentes en el país, los cuidados para los mayores deben comenzar por los que viven solos y que además, teniendo alguna condición física o psíquica que los haga dependientes, no tienen nadie que los cuide. Esta es la mayor situación de vulnerabilidad a la que puede estar expuesta una persona mayor. Una vez cubierta la necesidad de cuidados de estas personas, se debe pasar a otra etapa de desarrollo de la política en la cual se ofrezcan cuidados a mayores menos vulnerables, como por ejemplo aquellos que viven en instituciones. Y así se debe continuar, desde los más a los menos vulnerables, aprendiendo en la marcha, mejorando los servicios que ya existen y creando nuevos servicios, tomando decisiones sobre bases científicas.
Hay algo menos de 3.000 adultos con algún nivel de limitación que requiriendo ayuda para las actividades de la vida diaria simplemente no la están recibiendo. Esta es, francamente, una situación dramática que hay que atender en forma urgente.
En segundo lugar, hay unos 3.800 adultos mayores que tienen algún tipo de de dependencia física o psíquica, que viven con su pareja (también adulto mayor) que no tienen hijos que se puedan ocupar de ellos.
Por tanto, se debe atender en forma urgente a esas 3000 personas dependientes que viven solas y que no tienen quien los cuide y a los 3.800 dependientes que viven con sus parejas pero no tienen hijos que los puedan cuidar adecuadamente.
DEBEMOS SABER EXACTAMENTE QUIÉNES SON ESTAS PERSONAS Y QUÉ NECESITAN PARA PODER VIVIR SU VEJEZ CON DIGNIDAD
Toda esta información no es proveniente de censos, sino de encuestas. Esto nos da una idea aproximada de cuantos son los adultos mayores que precisan ayuda en forma urgente pero no nos dice quienes son ni donde están. Para poder identificar estas personas y además establecer qué tipo de servicios de cuidados requieren, hay que realizar otros estudios específicos con los cuales el país aún no cuenta.
Tampoco, la información con que contamos nos dice que tipo de ayuda precisan: ¿terapia de rehabilitación, alimentación, transporte, otros cuidados? No lo sabemos y, para saberlo, nuevamente, hay que desarrollar un trabajo de identificación de estas personas y sus necesidades concretas e individualizadas.
Una vez que se hayan afinado los instrumentos de información que permitan identificar a la población y los servicios requeridos, y luego que se comience a ofrecer la cobertura socio-sanitaria adecuada, se habrá ganado en experiencia y en legitimidad. A partir de ese momento se podrá avanzar hacia la cobertura de otros grupos menos vulnerables hasta que se pueda ofrecer cobertura universal. Por supuesto, no hay política pública sin presupuesto como tampoco la hay sin instituciones que la ejecuten. Por esto motivos, en próximas notas habremos de analizar cómo se debería financiar, gestionar e implementar la política de cuidados.
Publicada en el Semanario Voces, 5 de diciembre de 2013
Mi respuesta:
Muy interesante. De todas formas cuando Jorge dice que no hay política pública sin presupuesto, ésto puede ser motivo de confusión. En el Uruguay hay hoy día un montón de políticas públicas relacionadas con los adultos mayores y hay un montón de organizaciones dedicadas, empezando por el BPS que tiene un presupuesto muy importante y capacidad de recaudación propia. Entonces lo urgente no es pensar en nuevas financiaciones sino en la adecuacion de las políticas existentes para coordinarlas en función de objetivos claros y más eficaces tal vez. Así como coordinar el archipiélago de instituciones públicas y sociales que en alguna forma son financiadas por las políticas públicas.
Para eso se creó el Instituto Nacional del Adulto Mayor. Es este instituto quien debería estar generando esas coordinaciones. Creo que lo hace, pero no tengo claro con qué eficacia y en qué dirección.
Si aun luego de mejorar sensiblemente estas coordinaciones y usos del dinero existente, fuera necesario obtener más dinero, yo hace tiempo que vengo pensando en un sistema en el que creo firmemente: un seguro de vida obligatorio, destinado a ser cobrado mediante prestaciones en Centros de Cuidados del Adulto Mayor, cogobernados por sus socios. Este seguro de vida se obtiene de la primera alícuota de la AFAP. Es decir, cuando el salario del trabajador tiene el monto suficiente como para estar obligado a aportar a la AFAP, la primera porción sería para un seguro de vida, gestionado por el BSE, cuyo fin sería el de pagar los servicios que el AM vaya necesitando en las diversas etapas de la vejez.
Respuesta de JP:
Gracias por leerte la masa Gustavo! Tenés razón. Hay varios programas en los que hay que barajar y dar de nuevo porque la ineficacia y la ineficiencia está siendo muy grande aún habiendo finaciamiento. El INMAYORES debe competir con las instituciones que tienen el dinero y le es difícil coordinar con instituciones muy pesadas como el BPS, por ejemplo. En este tema hay de todo bajo la viña del señor. Además de las dificultades políticas de coordinación, están las dificultades de la filosofía, modelo de gestión y modelo de financiamiento que cada uno de los programas y políticas tienen. El tema es que los cuidados es una política que trasciende la problemática de la vejez (primera infancia, infancia, discpacidad). Se ha sido, tal vez, demasiado ambicioso en lo que ha intentado ser un borrador de diseño inicial.
En cuanto al seguro es una de las posibilidades. El problema con el seguro es que siendo contributivo, la prima va a variar con la capacidad de pago de las personas lo cual puede implicar calidad de servicios diferentes (aunque eso podría ser corregible...). Uno de los grandes problemas radica en que la llamada "política de cuidados" no ha avanzado en este aspecto y los acuerdos son muy débiles.
Abrazo,
Jorge
Respuesta de GuS:
Existen una gran cantidad de “asilos” públicos en casi todas las ciudades de Uruguay, de muy buen nivel, a los cuales lo viejos pueden ir sin mayores problemas dejando el 80% de su jubilación. No sé si tienen habitaciones individuales o compartidas, pero incluye todas las comidas y servicios de salud, con atención las 24 hs. y actividades colectivas. Creo que dependen del BPS.
Están pensados para viejos con pocos recursos (no como nosotros), pero funcionan muy bien.
Respuesta de JP :
Yo he recorrido, durante dos años y medio, muchos de eso "asilos" o residenciales. Son muy heterogéneos y por supuesto, salvo en ocasiones muy raras tienen habitaciones compartidas en las cuales yo he visto situaciones muy embromadas. Del BPS reciben capacitación en cuidados y en gestión (maso). También reciben equipamiento (como maquinas lavadoras, infraestructura) y muy poquitas veces local. No reciben dinero salvo en situaciones de emergencia.
Esos residenciales (son cerca de 90) son organizaciones gubernamentales sin fines de lucro que se armaron con vecinos y voluntarios, muchos de los cuales son ya veteranos. Para su financiamiento dependen de la buena voluntad de empresas, vecinos, etc. El 80% de la jubilación no cubre ni de cerca las necesidades de funcionamiento. Siempre están corriendo la liebre. En localidades donde hay buenas redes (como Colonia) son mejores como también son un poco mejores los que administran organizaciones religiosas. En general todo es poco profesional aunque hay bastante afecto en muchos de ellos.
MI respuesta:
uno de los puntos que yo considero muy importantes, es contar con un Protocolo de Cuidados, que pueda ser auditable y que permita la mejora contínua. Este protocolo debería ser confeccionado por especialistas en conjunto con personal o dueños de los hogares actualmente existentes y con organizaciones de usuarios, o con la ONAJPU u otras organizaciones similares y debería tener un piso básico de cuidados, al que debería irse mejorando a medida que el hogar va recibiendo apoyos económicos y de otro tipo, por parte del INMAYORES o del BPS (ya existen cursos de capacitación para personal de cuidados, etc).
ese protocolo luego serviría para evaluar desempeños de los hogares, mediante auditorías por parte del INMAYORES, que los pueden hacer con auditores voluntarios, debidamente entrenados, como hoy lo hace el INACAL para evaluar empresas en relación con el Premio Nacional de Calidad, por ejemplo.
Finalmente, se podría usar el Registro de Hogares del BPS como base y solicitar el cumplimiento de dicho protocolo para ir accediendo a mejores subsidios...
Respecto al seguro de vida, yo me imagino que se debería basar en la siguiente filosofía:
1 - todo ciudadano tiene derecho a ser cuidado si llega a ser un Adulto Mayor, y estos cuidados tienen una componente incremental de institucionalizacion a medida que progresa la vejez.
2- ese cuidado debe incorporar tres dimensiones: seguridad, entretenimiento y salud
3 - todo ciudadano debe responsabilizarse mediante un prepago obligatorio, de esos cuidados mientras dura su vida laboral
4 - el prepago es fijo, para todos los ciudadanos por igual y asegura un mínimo de cuidados establecido en un protocolo común. Todo servicio por encima de dicho protocolo mínimo será de elección de cada ciudadano y deberá pagar adicionalmente por ello.
5 - el prepago es obligatorio y se deduce de los pagos obligatorios que ya se realizan al BPS o a las AFAPs, siendo que varios de los servicios mínimos ya son proporcionados por los sistemas actuales, aunque no están extendidos a toda la población, entre otras cosas por desconocimiento de los adultos que no hacen uso de ellos.
6 - No todos los retornos jubilatorios deben ser en dinero, muchos pueden ser en servicios, dentro de un sistema rediseñado. El AM muchas veces con el dinero que recibe no puede comprar ciertos servicios que podría recibir si en cambio, no se recibiera dinero sino servicios
Respuesta de JP:
Gustavo,
Planteas varias cosas interesantes, aunque con algunas no esté de acuerdo. Cuando tenga un poquito de tiempo planteo mi punto de vista. Aunque no me puedo resistir ahora, a decir que los modelos contributivos de política social tienden a ser regresivos en lo que hace a redistribución del ingreso y acceso. Personalmente prefiero modelos de financiación no contributivos. ¿Sabías que el 40% del financiamiento de las jubilaciones y pensiones comunes (contributivas) viene del rentas generales? En rigor, no tenemos un sistema contributivo sino uno mixto porque el aporte de empleadores y trabajadores no es suficiente para pagar las obligaciones emergentes del sistema. Por eso hay 7 puntos del IVA que van al BPS. Otro elemento más que me hace dudar de los seguros sociales. Finalmente, ¿el cuidado de los niños a través de la escolarización, es contributivo? Obviamente no, y es la política social mas redistributiva del país.
Mi respuesta:
Jorge,
a la discusión sobre contributivo o no contributivo no le puedo aportar nada porque no conozco. Lo que sí creo es que cada ciudadano aporta, ya sea por impuestos o por deducción directa de sus ingresos. Por tanto, tiene derecho a ser cuidado.
Me gustaría hacer énfasis en el para qué es ese dinero que se le devuelve al jubilado como renta vitalicia.
Hoy por hoy la única solución (seguramente la más fácil de controlar, de rendir cuentas, etc) es darle un cierto monto mensual a cada jubilado y a arreglarse con eso. Por eso la discusión se plantea en términos de reclamos por más dinero para los jubilados. Nunca por mejor calidad de atención. ¿qué pasaría si parte de esa renta se devolviera en servicios vitalicios?
Uno de los problemas del AM es la seguridad. Seguridad no sólo de tener un techo,sino de que no lo roben, que no lo acosen, seguridad de tener alguien que lo atienda si se cae en la casa, o si no puede programar el televisor, por ej. O seguridad de contar con alguien que le vaya a hacer las compras un día que está resfriado o con mucho reuma. Eso no se arregla con dar una vivienda a los jubilados. El tema es de mucho mayor profundidad.
Otro de los problemas es el qué hacer con esas horas que se hacen tan largas por no tener ya nada qué hacer. A eso le llamo entretenimiento y tiene que ver con el ocio constructivo, la valoración del aporte que aún puede hacer el AM a la sociedad. Por eso en este capítulo incluyo el tiempo que dedique a autogobernar su lugar colectivo de atención, y el que dedique a alguna actividad voluntaria de cuidado, por ej. de niños, o de enseñanza de jovenes, o de alguna actividad de valor económico, o simplemente al entretenimiento como espectador, a organizar actividades de recreación o a gozarlas, etc,etc. Por eso no visualizo una solución adecuada hasta que no empoderemos a los AM para cogobernar sus sitios, porque es parte de la terapia de la etapa.
Quiero que reflexionemos sobre ese concepto paradigmático de que ahorramos toda la vida para recibir la jubilación en dinero para poder gastarla en lo que queramos.....¿es eso lo que precisan los viejos?
Probablemente una importante porción sí lo sea,pero ....
Otro aspecto básico es el de la coresponsabilidad generacional y la presencia de adultos mayores organizados en el cogobierno de sus centros de atención.
Me parece que con un prepago obligatorio, como en el sistema mutual, se produce el derecho de participar, de integrar listas, etc. Si esto es bien realizado, es un motivo adicional de interés y de atención para el AM, que le permite encarar su vejez con mayor calidad de vida, a la vez que se va preparando con anterioridad, para la etapa.
Todos debemos prepararnos mentalmente para llegar a esa etapa. Si no lo hacemos, si lo negamos, cuando nuestros hijos tomen las decisiones por nosotros, (como nosotros lo hacemos con nuestros mayores) la situación no podrá ser nunca de completa satisfacción, ya que el AM se ve como un ser de segunda, que ya no tiene control sobre su situación vital. Por eso, en caso de ser necesaria la institucionallización, ésta debe venir luego de un proceso de reflexión y decisión del propio adulto mayor, siempre que éste pueda hacerlo y una vez institucionalizado, debe usar hasta el último momento de sus capacidades cognitivas, el poder de opinión, y ser respetado en sus decisiones, en el marco de su participación en instancias colectivas de gobierno de su institución.
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